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Patient*in oder Anwender*inMedizinisches Fachpersonal (z.B. Apotheker*in; PTA)Arzt / Ärztin

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Anwendung bis

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Wurden Arzneimittel zur Behandlung der Nebenwirkung angewendet?

– Bitte auswählen –JaNein

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Zur meldenen Person

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Zur betroffenen Person

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Angaben zum Produkt

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Verlauf und Therapie des unerwünschten Ereignisses

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– Bitte auswählen –FrauHerrDivers

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