Qualitätsbeanstandungen

Schritt 1 von 5

Zur meldenden Person

Ich bin ... *

Patient*in oder Anwender*inMedizinisches Fachpersonal (z.B. Apotheker*in; PTA)Arzt / ÄrztinSonstige (z.B. Behörden; Großhandel)

* Pflichtfeld

Schritt 2 von 5

Angaben zum Produkt

Arzneimittel- oder Produktname *

Chargenbezeichnung (Ch.-B.:) *

Verfalldatum

Packungsgröße

* Pflichtfeld

Schritt 3 von 5

Reklamationsgrund

Bitte beschreiben Sie den Beanstandungsgrund *

Liegt das beanstandete Produkt vor? *

JaNein

Hier können Sie ein Foto hochladen (max. 2MB)

* Pflichtfeld

Schritt 4 von 5

Zusammenfassung

Zur meldenen Person

Ich bin ...

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Angaben zum Produkt

Arzneimittel- oder Produktname

Chargenbezeichnung (Ch.-B.:)

Verfalldatum

Packungsgröße

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Reklamationsgrund

Beanstandungsgrund

Liegt das beanstandete Produkt vor

Produktfoto

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Schritt 5 von 5

Kontaktangaben zur meldenden Person

Anrede

Firma / Apotheke *

Vorname *

Nachname *

Straße

PLZ

Ort

Telefonnummer *

E-Mail Adresse *

Möchten Sie zusätzlich eine Kopie Ihrer Nachricht erhalten?

Ich habe die Information zum Datenschutz gelesen und stimme der Erhebung und der dort beschriebenen Verarbeitung meiner personenbezogenen Daten aus dem Kontaktformular zu.*

* Pflichtfeld